Коллагеновый кросслинкинг роговицы

Метод, появившийся в нашей стране относительно недавно, однако во всем мире он применяется с 2004 года. Лечебная методика также известная, как кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), CXL, UV-x-linking, UVA method, С3-R. Суть его состоит в фотополимеризации стромальных волокон, которая происходит при комбинированном воздействии фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и ультрафиолета.

В последние годы произошло заметное расширение области применения кросслинкинга. К примеру, он с успехом применяется для препятствования прогрессированию вторичного кератоконуса (возникающей после операции ЛАСИК ятрогенной кератоэктазии), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза. Есть предварительные обнадеживающие данные об успешном применении процедуры для лечения буллезной кератопатии, кератитов и язв роговой оболочки.

История метода

Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году. Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994). Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.

По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование заболевания и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.

Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (трупной) роговой оболочке. После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.

Видео - суть процедуры (анимация)

Механизм действия роговичного кросслинкинга

1. Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
2. Высвобождение радикалов кислорода;
3. Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.

При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки. В среднем, прочность увеличивается в 3 раза!

Показания

В силу относительной молодости метода и развития научной мысли область применения КРК растет год от года, выявляется его эффективность при увеличивающемся количестве заболеваний. Поэтому мы приводим показания, сформулированные самим профессором Зейлером на курсах кросслинкинга во время международного конгресса в Берлине в сентябре 2008 года. Операция показана при:

• первичном кератоконусе;
• пеллюцидной маргинальной дистрофии;
• ятрогенной кератоэктазии – вторичном кератоконусе, возникающем после операции ЛАСИК;
• кератомаляции – расплавление (таяние) роговицы (comea melting), происходящего, как правило, вследствие аутоиммунных процессов;
• буллезной кератопатии

Противопоказания

• толщина роговой оболочки менее 400 мкм хотя бы в одном измерении (хотя нужно отметить, что этот порог перестал быть таким категоричным после появления растворов вызывающих отек роговой оболочки, использования лентикулы или линзы, протоколов облучения Sub 400);^[8]
• низкая острота зрения с коррекцией в случае кератоконуса, даже при наличии достаточной толщины роговицы;
• возраст пациента меньше 15 лет;
• наличие рубцов;
• аллергический конъюнктивит.

Ход операции

Манипуляции осуществляются под местной анестезией (капли Алкаина). В настоящее время используются 4 основные методики - традиционный, локальный, акселерированный и трансэпителиальный кросслинкинг роговицы.

Традиционная методика (Epi-Off или "Дрезденский протокол")

Операция делится на 2 этапа.^[1]

1 этап: Производится анестезия, шпателем осуществляется деэпителизация роговой оболочки, а затем проводится закапывание раствора рибофлавина на протяжении 25-30 минут. После этого врач при помощи щелевой лампы оценивает степень пропитывания роговицы препаратом. Если пропитывание достаточное, приступают ко 2 этапу, если нет – продолжают закапывание до достижения нужного результата.

2 этап состоит в использовании луча ультрафиолетового света, который взаимодействует с рибофлавином, вызывая кросслинкинг роговичного коллагена. Этот процесс также продолжается около 30 минут. Рекомендуемые параметры, согласно "Дрезденскому протоколу": длина волны 365-370 нм, интенсивность 3 мВт/см² (5,4 Дж/см²), 9-миллиметровая апертура на расстоянии 50 мм от вершины роговицы.

По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.

На данный момент этот протокол считается "золотым стандартом" лечения кератоконуса, самым эффективным вариантом в аспекте остановки прогрессирования заболевания.

Трансэпителиальный кросслинкинг (Epi-On)

При использовании данной технологии удаление верхнего слоя роговицы не требуется.^[2,5] Он разрыхляется и становится проницаемым для рибофлавина с помощью специального препарата (тетракаина). В связи с этим у пациента значительно менее выражены неприятные ощущения после операции, намного короче реабилитационный период. Однако, как показывают исследования пациенты, прошедшшие трансэпителиальный КРК, имеют более высокую вероятность прогрессирования заболевания по сравнению с традиционным КРК, что требует у КАЖДОГО ТРЕТЬЕГО пациента повторного проведения процедуры уже по классическому дрезденоскому протоколу.^[6]

Локальный кросслинкинг

Локальный вариант процедуры был предложен в 2011 году российским офтальмологом С.И. Анисимовым. Суть сводится к применению специальных апертур на излучателе, которые экранируют большую часть роговицы – воздействию ультрафиолета подвергается только определенная «локальная» зона (используется только при нераспространённом процессе).^[7]

Возможные осложнения кросслинкинга

В течение длительного времени осложнения процедуры совсем не упоминались в профессиональной литературе. Впервые доклады, освещающие эту тему, появились после 2009 года на профессиональных конгрессах (ESCRS) и в специализированной литератруе.^[3] В нашей практике кросслинкинга мы также встречаемся с характерными осложнениями:

1. Разной степени выраженности помутнение роговой оболочки. На качество зрения обычно не влияет, но может быть довольно выраженным. Чаще всего резорбция происходит в течение 1–6 месяцев, хотя случается, что этот процесс занимает до 2 лет.
2. Раздражение глаза (на протяжении 1–2 недель после операции).
3. Задержка реэпителизации.
4. Ухудшение изначальной остроты зрения и постепенное ее восстановление. Это осложнение возникает редко, зрение восстанавливается в течение 1–12 месяцев.
5. Расплавление (melting) роговой оболочки.
6. Реактивация герпетической инфекции, развитие герпетического кератита.

Нужно отметить, что со всеми этими осложнениями, как правило, удается справиться. В нашей клинике есть возможность проведения всех методих и мы подбираем оптимальную на очной консультации.

Видео операции кросслинкинга при кератоконусе

Кросслинкинг на тонких роговицах (менее 400 мкм)

Существует мнение, что процедура КРК невозможна при толщине роговой оболочки менее 400 микрон. На самом деле сейчас существует несколько вариантов её выполнения: накладывание пропитанной рибофлавином контактной линзы или лентикулы (части роговицы, извлеченной при лазерной коррекции зрения SMILE, CLEAR и т.п.), уменьшение времени облучения.^{[7, 8]}

Результаты

Необходимо понимать, что поскольку КРК практикуется с 2004 года, полная информация обо всех отдаленных результатах, как и обо всех осложнениях, пока неизвестна. Но некоторые выводы возможно сделать уже в настоящее время, в особенности касательно применения кросслинкинга при кератоконусе.^[4] При помощи этого метода удается приостановить развитие заболевания – это главный результат. Данные показывают, что после процедуры прочность роговицы увеличивается более чем на 300%. По суммарным исследованиям - прогрессирование кератоконуса на 1-2 стадии в течение 5 лет (срок наблюдения) останавливается в 85% случаев.

После операции у 25% пациентов наблюдается улучшение остроты зрения на 1–2 строчки – это следствие уплощения роговой оболочки. Поскольку основной задачей, стоящей перед процедурой, является приостановка развития патологического процесса, эффект улучшения остроты зрения является своеобразным приятным «бонусом». Пока неясно, почему у одних пациентов он проявляется, а у других отсутствует, поэтому планировать его невозможно. Кроме этого эффекта, у 30% пациентов улучшается посадка жестких контактных линз, что становится возможным из-за того же уплощения роговой оболочки.

Цены на кросслинкинг

Стоимость операции в нашем специализированном офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей (при любом доступном методе, в т.ч. и тонких роговицах). Выбор методики определяется на консультации со специалистом.

Что можно и что нельзя делать после операции

Материал подготовил врач-офтальмолог:
Сагоненко Дмитрий Алексеевич

Задать уточняющие вопросы и записаться на прием в нашу клинику вы можете через WhatsApp: +7(985)730-34-45 или по телефону в Москве: +7(495)369-17-15.

Отзывы пациентов после операции

Сергей Арефьев, 27 лет, программист.

По просьбе врача делюсь своим впечатлением от процедуры кросс-линкинга (у меня выявлен кератоконус на обоих глазах, делали операцию попеременно с промежутком месяц). Ожидал худшего, но в итоге всё терпимо.

От тебя особо ничего не требуется – только смотреть прямо (моргнуть не получится из-за пружинки в глазу), пока тебе в глаз капают какую-то желтую жидкость и потом святят лампой. Лежишь – смотришь в потолок. Болей при этом нет. Разговариваешь с медсестрой «за жизнь», можно включить музыку (доктор при этом методе появляется только в начале процедуры – все настраивает и запускает процесс, и в конце).

Самое неприятное – когда отходит заморозка (когда выходишь из клиники) – мне было больно смотреть на солнце, были рези, всё достаточно мутно. Но на следующий день – уже ничего, чувствуешь себя "бодрячком". Но зрение в течение недели «не очень» (хуже чем до операции), потом все приходит в норму.

Ниже в комментариях Вы можете ознакомиться с другими отзывами людей, уже прошедших процедуру роговичного кросслинкинга или оставить свое собственное мнение.