Задняя послойная кератопластика (эндотелиальная)

Согласно статистике ВОЗ, около 10 миллионов пациентов ежегодно нуждаются в проведении трансплантации роговицы, при этом в мире за год проводится около 40 тысяч кератопластик. Наиболее распространенным показанием к проведению кератопластики является дисфункция эндотелия, вызванная травмами или различными заболеваниями. Ранее единственным способом замены роговичного эндотелия была сквозная кератопластика, то есть пересадка всей толщины роговицы. Но не всегда такая операция дает соответствие биологического и функционального результата. При достижении прозрачного приживления транспланта причиной низкого зрения становится индуцированный операцией астигматизм высокой степени.

Также недостатками такого вмешательства считаются:

• сам характер операции – «открытое небо»,
• осложнения, связанные с наличием швов на роговице, в том числе инфекционные,
• травмоопасность сквозного рубца на роговице,
• неадекватный расчет интраокулярной линзы,
• возможная реакция отторжения трансплантата,
• сложности эпителизации эндотелия при функционально-органических патологиях слезопродукции и лимбальной области,
• отсутствие возможности проведения рекератопластики в раннем послеоперационном периоде при очевидной функциональной бесперспективности первичного вмешательства.

Все эти недостатки сквозной пластики роговицы инициировали разработку новых хирургических методов, позволяющих устранить отрицательные моменты. Была разработана эндокератопластика и задняя кератопластика – избирательная замена задних пораженных слоев роговицы.

Данные вмешательства имеют принципиальное отличие: вместо ранее применяемой сквозной трепанации роговицы пациента со стороны эпителия производится трансплантация только заднего слоя – эндотелия и десцеметовой мембраны, возможно – с небольшой частью задних слоев стромы. Изначально диск донорской роговицы фиксировался путем наложения швов, затем была разработана бесшовная методика фиксации, суть которой заключается в формировании самогерметизирующегося тоннельного разреза длиной 5,0 мм и удалении через него ткани реципиента, последующей имплантации через него предварительно сложенного диска из задних слоев донорской роговицы, который затем расправляется и фиксируется воздухом, подающимся путем прокола.

Расслоение роговичной ткани производилось позже вискоэластиком, также была предложена методика обнажения десцеметовой мембраны пациента путем десцеметорексиса, что упрощало операцию и позволяло ограничиться удалением только эндотелия с десцеметовой мембраной. Затем для получения донорской ткани стал применяться микрокератом.

Поскольку большинство заболеваний роговичного эндотелия на ранней стадии ограничивается поражением только эндотелия с десцеметовой мембраной, что в результате приводит к отеку стромы, оправдана с анатомической точки зрения пластика именно этих слоев роговицы. Рутинной такая операция стала с 2004 года после создания в Роттрдаме глазного банка, обеспечивающего наличие донорского материала. Несколько позже в ходе посойной кератопластики для препарирования диска роговицы стал применяться фемтосекундный лазер, позволяющий создавать диск без вскрытия глазного яблока.

Видео операции (по технологии DMEK)

Техника глубокой послойной эндотелиальной кератопластики

При помощи алмазного ножа на глубине 400 мкм выполняется разрез склеры длиной 5 мм. Расслоение стромы производится при помощи пузыря воздуха в передней камере, глубокие слои стромы отделяются диссектором. При помощи помеченного генцианом фиолетовым трепана отмечается размер иссекаемого диска на роговице, после чего диск роговицы пациента эксцизируют.

В искусственной передней камере готовится донорский материал, затем сворачивается, помещается в пластиковую чашу, на поверхность материала наносится вискоэластик. Диск при помощи пинцета имплантируют в переднюю камеру, затем производится сопоставление ложа роговицы реципиента и диска донорского материала. На 10 минут передняя камера заполняется воздухом, после чего часть воздуха удаляется, замещается раствором BSS.

Виды задней послойной пересадки роговицы

В зависимости от замещаемых донорской роговицей слоев и используемой техники (кератотом, фемтосекундный лазер) различают:

• DLEK (Deep lamellar endothelial keratoplasty) - глубокая послойная эндотелиальная кератопластика (пересадка эндотелия)
• DSEK (Descemet-striping endothelial keratoplasty) - неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом
• DSAEK (Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty) - автоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом (с применением микрокератома)
• FS-DSEK (Femto-Second Descemet-stripping endothelial keratoplasty) - DSEK с применением фемтосекундного лазера
• DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) - трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием

На рисунке схематично изображено:

• А - Строене рговицы глаза с обозначением слоев
• B - сквозная кератопласитка (замещение всех слоев)
• С - перендняя послойная кератопластика
• D - передняя послойная глубокая кератопластика
• E - глубокая послойная эндотелиальная кератопластика
• А- пересадка эндотелия роговицы с десцеметовой мембраной

Преимущества операции

Важным преимуществом такого вмешательства является присутствие неровностей на внутренней поверхности роговицы, которые образуются после ее расслоения, что снижает вероятность отторжения трансплантата.

Задняя послойная кератопластика, выполняемая с удалением десцеметовой мембраны, характеризуется минимальной степенью индуцированного операцией астигматизма, меньшей травматизацией глазного яблока. Эндотелиальная пластика роговицы патогенетически более оправдана в случае эндотелиально-эпителиальных роговичных дистрофий различного генеза.

Кроме таких очевидных преимуществ эндокератопластики, как ее патогенетическая обоснованность, отсутствие роговичных швов, методика по типу «закрытого неба», снижающая вероятность осложнений, связанных с провисанием швов, вскрытием глазного яблока, инфекционных осложнений, также важно наличие возможности точного просчета диоптрийности имплантируемой интраокулярной линзы (если кератопластика производится одномоментно с экстракцией катаракты).

Важна также техническая возможность рекератопластики в ранние послеоперационные сроки. Снижен риск необходимости проведения повторной пластики в случае несостоятельности сквозного трансплантата. При условиях недостатка донорского материала важна возможность использования одного глаза донора для выполнения трех оперативных вмешательств (передняя послойная кератопластика, эндокератопластика, аллолимбальная трансплантация).

Снижены сроки пребывания пациентов в стационаре, в максимально короткие сроки достигается реабилитация с существенным улучшением качества жизни пациентов. Снижена интенсивность терапии в послеоперационном периоде, в том числе с применением дорогостоящих препаратов.

Стоимость операций

В нашем офтальмологическом центре возможно проведение всех видов задней послойной кератопласитки (DLEK, DSEK, DSAEK, FS-DSEK и DMEK) на самом современном оборудовании, в т.ч. ведущих офтальмологов Германии, которые приезжают для консультаций и проведения операций в Москву.

Цена на эндотелиальную кератопластику составляет от 300 000 рублей, что значительно ниже стоимости подобных операций в Европе и, тем более, в Израиле.

Материал подготовил врач-офтальмолог:
Сагоненко Дмитрий Алексеевич

Задать уточняющие вопросы и записаться на прием в нашу клинику вы можете онлайн или по телефону в Москве:
Диагностика и хирургическое лечение кератоконуса: +7(495)369-17-15
Подбор жестких склеральных контактных линз: +7(495)369-17-56.