Дистрофия (узелковая дегенерация) роговицы Зальцмана

Дистрофия Зальцмана, или узелковая дегенерация роговицы - это хроническое заболевание, при котором в поверхностных слоях роговицы формируются плотные серовато-белые или голубовато-серые узелки. Они располагаются непосредственно под эпителием, в области Боуменовой мембраны, чаще в средней периферической зоне роговицы. Заболевание обычно развивается медленно и может поражать оба глаза, хотя выраженность изменений между глазами различается.

Рис.1 Схематическое изображение строения роговицы и расположение узелков

Почему возникает дегенерация Зальцмана?

Точная причина заболевания до конца не установлена. В ряде случаев болезнь возникает без очевидных предшествующих заболеваний, однако считается, что важную роль может играть длительное раздражение и хроническое воспаление поверхности глаза.

К факторам риска относят хронические воспалительные заболевания глазной поверхности, блефарит, дисфункцию мейбомиевых желез, повторные воспалительные процессы роговицы, травмы, длительное ношение контактных линз и перенесённые рефракционные операции на глазах (в первую очередь ФРК – фоторефракционную кератоэктомию). Описана также связь с состояниями, сопровождающимися хроническим раздражением или недостаточным увлажнением роговицы. При этом наличие одного из перечисленных факторов не означает, что именно он обязательно стал причиной заболевания [1].

Механизм формирования узелков связан с изменениями поверхностных слоёв роговицы и накоплением патологически изменённой ткани – дезорганизованного внеклеточного матрикса [2]. Постепенно поверхность роговицы становится менее гладкой, а её оптические свойства могут изменяться – появляется неправильный (нерегулярный) астигматизм.

Симптомы

На ранних стадиях дегенерация Зальцмана может вообще не вызывать жалоб и обнаруживаться случайно при осмотре офтальмолога. По мере увеличения или распространения узелков могут появляться:

• снижение остроты зрения;
• ощущение инородного тела или «песка» в глазу;
• дискомфорт, жжение;
• повышенная чувствительность к свету;
• слезотечение;
• ощущение затуманивания зрения.

Особенность заболевания заключается в том, что острота зрения может снижаться не только из-за помутнения роговицы. Даже относительно небольшие поверхностные изменения способны нарушать её правильную форму и вызывать неправильный (иррегулярный) астигматизм. В результате пациент не имеет высокого зрения даже при использовании подходящих очков.

Как диагностируют дегенерацию Зальцмана?

Основной метод диагностики - осмотр роговицы в специальный офтальмологический микроскоп - щелевую лампу (процедура биомикроскопии). Врач может увидеть характерные приподнятые серые, белые или голубоватые узелки, расположенные под эпителием (внешнем слое роговицы).

Рис.2 Внешний вид роговицы с узелковой дегенерацией (фото со щелевой лампы)

Большое значение имеет компьютерная кератотопография (составление карты роговицы). Она позволяет определить, насколько изменения поверхности повлияли на её форму, выявить неправильный астигматизм и оценить оптическую ситуацию до и после лечения.

В сложных случаях полезна ОКТ (оптическая когерентная томография) переднего отрезка глаза. Исследование позволяет определить глубину и структуру патологического образования, его отношение к эпителию, мембране Боумена и передней части стромы. Это особенно важно при планировании хирургического лечения.

Рис.3 ОКТ роговицы при дистрофии Зальцмана – патологические участки под эпителием в области Боуменовой мембраны.

При диагностике необходимо отличать дегенерацию Зальцмана от других причин поверхностных помутнений и неровностей роговицы: рубцовых изменений, последствий кератитов, лентовидной дегенерации [3].

Лечение

Тактика зависит от выраженности изменений и жалоб пациента. Если узелки небольшие, не нарушают зрение и практически не вызывают дискомфорта, активное хирургическое лечение может не требоваться. В таких случаях рекомендуется наблюдение, увлажняющие препараты. При наличии воспалительного компонента может потребоваться местная противовоспалительная терапия.

Если узелки становятся причиной выраженного дискомфорта, снижения зрения или значительного неправильного астигматизма, рассматривается хирургическое удаление патологической ткани.

Наиболее распространённый вариант - поверхностная кератэктомия: удаление изменённых тканей с помощью пинцета и дальнейшая шлифовка офтальмологическим бором. При подходящей глубине поражения этот метод позволяет восстановить более регулярную поверхность роговицы и улучшить зрение [4]. Это наиболее простой и эффективный способ решить проблему.

Рис.4 Сравнительная кератотопограмма (Pentacam) до и после поверхностной кератоэктомии: профиль стал более регулярным, уменьшился астигматизм

В некоторых случаях после механического удаления узелков используется фототерапевтическая кератэктомия (ФTK) - обработка поверхности роговицы эксимерным лазером. ФТК позволяет дополнительно сгладить неровности и удалить остаточные поверхностные помутнения.

При глубоком или обширном поражении роговицы, особенно при выраженном вовлечении стромы и наличии значительного помутнения, могут потребоваться более сложные методы хирургии – передняя глубокая послойная кератопластика (DALK). Однако необходимость пересадки роговицы возникает далеко не во всех случаях и определяется глубиной и распространённостью патологического процесса.

Можно ли предупредить рецидив?

Дегенерация Зальцмана может возвращаться после хирургического удаления, поэтому лечение не должно ограничиваться удалением самих узелков. Важно выявить и по возможности контролировать факторы, поддерживающие хроническое воспаление глазной поверхности: сухость глаза, блефарит, дисфункцию мейбомиевых желез, постоянное раздражение роговицы и другие состояния. Частота рецидивов в опубликованных исследованиях различается в зависимости от методики лечения и длительности наблюдения, часто требуются повторные операции [5].

Если вам уже поставили диагноз «дистрофия Зальцмана» или нужно подтвердить его - обращайтесь в нашу клинику. Мы специализируемся именно на заболеваниях роговицы и хорошо понимаем, насколько индивидуальной может быть тактика лечения.

Мы проведём необходимую диагностику, оценим состояние роговицы и подберём оптимальную тактику. Наша задача - разобраться в вашей ситуации и помочь вам сохранить и улучшить качество зрения. Свяжитесь с нами уже сегодня!

Материал подготовил врач-офтальмолог
Сагоненко Дмитрий Алексеевич

Источники

1. Paranjpe V, Galor A, Monsalve P, Dubovy SR, Karp CL. Salzmann nodular degeneration: prevalence, impact, and management strategies. Clin Ophthalmol. 2019 Jul 25;13:1305-1314. doi: 10.2147/OPTH.S166280. PMID: 31413538; PMCID: PMC6663077.
2. Труфанов С.В., Рикс И.А., Эзугбая М. Узловая дегенерация Зальцмана. Офтальмология. 2022;19(3):482–488. DOI: 10.18008/1816-5095-2022-3-482-488
3. Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Кривулина Д.А., Токарева В.В., Осипян Г.А. Узелковая дегенерация Зальцмана: особенности патогенеза, клинической картины и лечения. Вестник офтальмологии. 2023;139(6):129-135.
4. Qi Z, Mukhija R, Quiney G, Nanavaty MA. Impact of Superficial Keratectomy on Corneal Topography, Aberration, and Densitometry in Salzmann Nodular Degeneration. J Clin Med. 2025 Dec 26;15(1):178. doi: 10.3390/jcm15010178. PMID: 41517427; PMCID: PMC12786954.
5. Yoon KC, Park YG. Recurrent Salzmann's nodular degeneration. Jpn J Ophthalmol. 2003 Jul-Aug;47(4):401-4. doi: 10.1016/s0021-5155(03)00044-3. PMID: 12842211.